Приложение N 1. Карта учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 1

к Положению
о едином городском банке
данных "Система выявления и учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально
опасном положении"

                                 ФОРМА

                           (лицевая сторона)

                                 КАРТА

учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

1. Фамилия ________________Имя _______________Отчество __________________

2. Дата рождения _______________3._______________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность,

_________________________________________________________________________

                       серия, N, кем выдан)

4. Адрес фактический:____________________________________________________

зарегистрирован__________________________________________________________

5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) ______________________

_________________________________________________________________________

6. Место работы (где, кем) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Данные о родителях или лицах их  заменяющих  (Ф.И.О.,  паспорт,  место

работы, учебы):

мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

законный представитель __________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Описание    социально    опасной   ситуации,   в   которой   находится

несовершеннолетний: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата и предполагаемые причины самовольного  ухода  несовершеннолетнего

из семьи (в случае совершения самовольных уходов): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются причины со слов членов семьи)

10. Причина для постановки на учет  несовершеннолетнего  в  муниципальный

банк данных:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Выявлен _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать субъект системы профилактики муниципального образования)

Заполнил карту __________________________________________________________

                               (ФИО, должность, дата заполнения)

Дополнительные сведения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения, необходимые для муниципального банка данных)

Решение рабочей группы:__________________________________________________

С решением ознакомлен(а).

С  целью   предоставления   социальной  помощи  и  поддержки,  проведения

индивидуальной профилактической  работы  и  содействия  выходу  семьи  из

социально опасной ситуации даю согласие на обработку персональных  данных

(сбора,   систематизации  и  уточнения)  в  соответствии  с  требованиями

статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"*.

"______"____________20______г. _______________ __________________________

                             (подпись родителя,   (расшифровка подписи)

                                                  законного представителя)

                               ФОРМА

                       (оборотная сторона)

* Согласие на обработку персональных данных включает в себя:

1) фамилию, имя,  отчество, адрес  субъекта  персональных  данных,  номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе (указываются в пункте 7  Карты

учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении);

2) фамилию, имя,  отчество,  адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности   или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия  этого

представителя   (при    получении   согласия  от  представителя  субъекта

персональных     данных)(указываются     в    пункте 7    Карты     учета

несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении);

3) наименование или фамилию, имя, отчество и адрес оператора, получающего

согласие субъекта персональных данных ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4) цель обработки персональных данных: своевременное  выявление  и  учет,

оказание   социальной   помощи  и  поддержки,  проведение  индивидуальной

профилактической работы и  содействие  по  выходу  несовершеннолетнего  и

семьи из социально опасной ситуации;

5) перечень персональных  данных, на  обработку  которых  дается согласие

субъекта персональных данных: ФИО,  дата  рождения,  место  проживания  и

регистрации,   пол,   контактный    телефон,     реквизиты    документов,

удостоверяющих личность,  место  работы  (учебы),  социальная  (льготная)

категория семьи, имущественное положение;

6) наименование организации или фамилию,  имя,  отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего обработку персональных  данных  по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

7) перечень  действий с  персональными  данными,  на  совершение  которых

дается   согласие,   общее   описание  используемых  оператором  способов

обработки   персональных   данных:   сбор,   систематизация,  накопление,

хранение, уточнение  (обновления,  изменения)  обработка,  использование,

распространение (в том числе передача).

Обработка персональных данных несовершеннолетнего и семьи  осуществляется

посредством внесения их в электронную базу данных,  включения  в  списки,

реестры, отчетные формы. Оператор имеет право на обмен  (прием,  передачу

персональных данных несовершеннолетнего и семьи с  другими  организациями

с использованием электронных носителей или по каналам защищенной связи).

Оператор имеет право на включение персональных данных в  муниципальный  и

областной банки данных "Система выявления и  учета  несовершеннолетних  и

семей, находящихся в социально опасном положении";

8) срок, в течение  которого  действует  согласие  субъекта  персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не  установлено  федеральным

законом: согласие на обработку персональных данных  действует  в  течение

периода  нахождения  несовершеннолетнего,  членов  семьи,  в  которой  он

воспитывается, на учете в муниципальном банке данных  "Система  выявления

и учета несовершеннолетних  и  семей,  находящихся  в  социально  опасном

положении".   В   случае   неправомерного  использования  предоставленных

персональных   данных   согласие   отзывается  по  письменному  заявлению

субъекта персональных  данных  не  позднее  2-х  месяцев  до  прекращения

действия согласия на обработку персональных данных.

________________ ________________ _______________________________________

     (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)