Приложение 1. Карта учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение 1
к Положению
о едином городском банке данных
"Система выявления и учета
несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально
опасном положении"

                                 КАРТА

 учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

1. Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество __________________

2. Дата рождения _______________ 3. _______________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность,

                                             серия, N, кем выдан)

4. Адрес фактический: _____________________________________________________

зарегистрирован ___________________________________________________________

5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) ________________________

6. Место работы (где, кем) ________________________________________________

7. Данные   о   родителях   или лицах их заменяющих (Ф.И.О., паспорт, место

работы, учебы):

мать ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

отец ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

законный представитель ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Описание    социально    опасной    ситуации,   в   которой    находится

несовершеннолетний:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Дата и предполагаемые причины самовольного ухода несовершеннолетнего  из

семьи (в случае совершения самовольных уходов): ___________________________

___________________________________________________________________________

              (указываются причины со слов членов семьи)

10. Причина   для   постановки на учет несовершеннолетнего в городской банк

данных: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Выявлен _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (указать субъект системы профилактики)

Заполнил карту  ___________________________________________________________

                           (ФИО, должность, дата заполнения)

Дополнительные сведения: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (указываются сведения, необходимые для городского банка данных)

Решение рабочей группы: ___________________________________________________

     С  решением  ознакомлен(а). С целью предоставления социальной помощи

и    поддержки,   проведения  индивидуальной  профилактической  работы  и

содействия  выходу  семьи  из  социально опасной ситуации даю согласие на

обработку  персональных  данных  (сбора,  систематизации  и  уточнения) в

соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" <*>.

"______" ________ 20____ г. _______________________    ____________________

                              (подпись родителя,       (расшифровка подписи)

                            законного представителя)

<*> Согласие на обработку персональных данных включает в себя:

     1)  фамилию,  имя,  отчество,  адрес  субъекта  персональных данных,

номер  основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи   указанного  документа  и  выдавшем  его  органе  (указываются  в

пункте 7   Карты  учета  несовершеннолетнего,  находящегося  в  социально

опасном положении);

     2)    фамилию,    имя,    отчество,   адрес  представителя  субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  этого  представителя (при получении согласия от представителя

субъекта   персональных  данных)  (указываются  в  пункте 7  Карты  учета

несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении);

     3)  наименование  или  фамилию,  имя,  отчество  и  адрес оператора,

получающего согласие субъекта персональных данных _______________________

________________________________________________________________________;

     4)  цель  обработки  персональных  данных: своевременное выявление и

учет,  оказание  социальной помощи и поддержки, проведение индивидуальной

профилактической  работы  и  содействие  по  выходу несовершеннолетнего и

семьи из социально опасной ситуации;

     5)   перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие    субъекта  персональных  данных:  ФИО,  дата  рождения,  место

проживания  и регистрации, пол, контактный телефон, реквизиты документов,

удостоверяющих  личность,  место  работы  (учебы),  социальная (льготная)

категория семьи, имущественное положение;

     6)  наименование  организации  или  фамилию,  имя,  отчество и адрес

лица,    осуществляющего   обработку  персональных  данных  по  поручению

оператора, если обработка будет поручена такому лицу ____________________

________________________________________________________________________;

     7)  перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки    персональных    данных:  сбор,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновления,  изменения)  обработка, использование,

распространение (в том числе передача).

     Обработка    персональных    данных    несовершеннолетнего  и  семьи

осуществляется   посредством  внесения  их  в  электронную  базу  данных,

включения  в  списки,  реестры,  отчетные  формы. Оператор имеет право на

обмен  (прием, передачу персональных данных несовершеннолетнего и семьи с

другими  организациями  с  использованием  электронных  носителей  или по

каналам    защищенной    связи).    Оператор  имеет  право  на  включение

персональных  данных  в  городской  и  областной  банки  данных  "Система

выявления  и  учета  несовершеннолетних  и семей, находящихся в социально

опасном положении";

     8)    срок,    в    течение  которого  действует  согласие  субъекта

персональных  данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено

федеральным  законом: согласие на обработку персональных данных действует

в   течение  периода  нахождения  несовершеннолетнего,  членов  семьи,  в

которой  он  воспитывается,  на  учете  в городском банке данных "Система

выявления  и  учета  несовершеннолетних  и семей, находящихся в социально

опасном     положении".    В    случае    неправомерного    использования

предоставленных  персональных  данных  согласие отзывается по письменному

заявлению   субъекта  персональных  данных  не  позднее  2-х  месяцев  до

прекращения действия согласия на обработку персональных данных.

_______ (дата) _________ (подпись) _________________ (расшифровка подписи)