Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 19 января 2015 г. N 65

                           В областную аттестационную комиссию управления

                           образования и науки Тамбовской области

                           ____________________________________________

                                (ФИО педагогического работника)

                           ____________________________________________

                                          (должность)

                           ____________________________________________

                            (наименование организации - работодателя)

                           ____________________________________________

                                   (муниципальное образование)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перенести ____________________________________________________

                             срок/дату прохождения

_________________________________________________________________________

           (комплексной экспертизы/этапа(ов) комплексной экспертизы)

при       проведении        аттестации     в     целях       установления

__________________________________ квалификационной категории

        (первой/высшей)

Основание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:*

_______________________ ________________________________

       (подпись)               (расшифровка подписи)

" ___" _________ 20 ____ г.

* - копия документа/ов, подтверждающего основание переноса

                                                  Входящий

                                                  регистрационный N

                                                  Дата