Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
управления образования и науки
Тамбовской области
от 19 января 2015 г. N 65

                           В областную аттестационную комиссию управления

                           образования и науки Тамбовской области

                           ____________________________________________

                                 (ФИО педагогического работника)

                           ____________________________________________

                                         (должность)

                           ____________________________________________

                            (наименование организации - работодателя)

                           ____________________________________________

                                   (муниципальное образование)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу в 20__ году провести    аттестацию  в  целях   установления

_______________________________ квалификационной категории

      (первой, высшей)

по должности ____________________________________________________________

     2. Сообщаю о себе следующие сведения:

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (когда и какую образовательную организацию окончил(а), квалификация и

       специальность по диплому, ученая степень, ученое звание)

Стаж педагогической работы _______ лет, в данной должности _________ лет,

стаж работы в данной организации ____________________________________ лет

Сведения о прохождении последней аттестации на квалификационную категорию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (решение аттестационной комиссии, дата аттестации, дата и номер

          распорядительного акта органа, проводившего аттестацию)

Сведения о прохождении последней аттестации  на  соответствие  занимаемой

должности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (решение аттестационной комиссии, дата аттестации, дата и номер

       распорядительного акта органа, проводившего аттестацию)

Наличие наград __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (название ведомственной или государственной награды, год награждения)

_________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (название курсов, место прохождения, дата окончания)

     3. Основанием   для    аттестации    на    указанную   в   заявлении

квалификационную категорию считаю следующие результаты работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Считаю наиболее приемлемым прохождение    II этапа    комплексной

экспертизы в форме ______________________________________________________

     5. Отношусь к педагогическим работникам с ограниченными возможностями

здоровья:

    Да              Нет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Документ, подтверждающий ограниченные возможности здоровья

                      педагогического работника)

     6.* Форма прохождения  первого  и/или  второго   этапа   комплексной

экспертизы (отметить не менее двух):

учебное занятие;

внеурочное мероприятие;

бланочное тестирование;

компьютерное тестирование;

иное ____________________________________________________________________

     7.* Место     проведения __________________________________ этапа/ов

                         (первого и/или второго)

комплексной экспертизы:

ТОГКУ "Центр экспертизы образовательной деятельности";

по месту работы педагогического работника

* - для педагогических работников с ограниченными возможностями здоровья

     С  Порядком аттестации педагогических работников государственных   и

муниципальных   образовательных    учреждений,    утвержденным   приказом

Министерства образования и науки РФ от 24.03.2010 N 209 ознакомлен (а).

            ____________________ ______________________________

                 подпись               расшифровка подписи

                                              " ___" _________ 20 ____ г.

В    соответствии с   Федеральным    законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

_____._____.______ года рождения, паспорт серии _________ номер _________

выдан ____________________________________________ ____._____._______ г.,

адрес регистрации _______________________________________________________

__________________________, адрес фактического проживания _______________

_________________________________________________, настоящим даю согласие

областной  аттестационной  комиссии (г. Тамбов,  ул. Советская,  д. 108),

управлению    образования   и   науки   Тамбовской    области (г. Тамбов,

ул. Советская, д. 108), Тамбовскому областному государственному казенному

учреждению "Центр экспертизы  образовательной   деятельности" (г. Тамбов,

ул. Лаврова,   д. 9),   являющимся   операторами,   на   обработку   моих

персональных данных, а именно:

     фамилии,  имени, отчества, в том числе имевшиеся ранее, даты, месяца

и    года    рождения,  адреса  регистрации  и  фактического  проживания,

паспортных  данных,  номеров  телефонов,  адресов моей электронной почты,

сведений  из  документов  об образовании, уровне квалификации, сведений о

трудовом  и педагогическом стаже, о месте работы, о занимаемой должности,

о    награждениях,    результатах  прохождения  аттестации,  сведений  из

документов,  подтверждающих  повышение  квалификации  в межаттестационный

период,  подтверждающих  отнесение  педагогического  работника  к лицам с

ограниченными возможностями здоровья.

     Даю  согласие  на обработку моих биометрических персональных данных,

а именно моего изображения на моей фотографии.

     Даю  согласие  на признание общедоступными моих персональных данных,

а    именно:    фамилии,    имени,  отчества,  должности,  места  работы,

установленной мне квалификационной категории.

     Целью   обработки  является  исполнение  административных  процедур,

предусмотренных        административным     регламентом    предоставления

государственной  услуги  "проведение аттестации педагогических работников

в целях установления квалификационной категории".

     Обработка  моих  персональных  данных  включает  в  себя  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе

     1.  размещение  в  сети  Интернет  на  официальных сайтах управления

образования    и    науки   Тамбовской  области,  Тамбовского  областного

государственного  казенного  учреждения "Центр экспертизы образовательной

деятельности".

     2.  передачу  персональных данных третьим лицам при необходимости, в

том числе посредством электронной почты.

     Обработка  персональных  данных  может  быть как автоматизированная,

так и без использования средств автоматизации.

     Настоящее согласие дано без ограничения срока его действия.

     Настоящее  согласие  дано  с целью обеспечения моих прав и свобод, в

том  числе  и  защиты  прав на неприкосновенность частной жизни, личную и

семейную тайну.

     Отзыв  настоящего  согласия осуществляется путем предоставления мною

письменного заявления операторам обработки моих персональных данных.

   _____________    ____________________ ___________________________

        дата              подпись             расшифровка подписи

                                               "___" _________ 20 ____ г.

                                     телефон домашний ___________________

                                    телефон мобильный ___________________

                                      телефон рабочий ___________________

                                               e-mail ___________________