Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление документов для
исследователей в читальный зал архива"
АРХИВНЫЙ ОТДЕЛ
АДМИНИСТРАЦИИ МИЧУРИНСКОГО РАЙОНА
ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Дело пользователя N ______________
Анкета
пользователя, работающего в читальном зале
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Гражданство _____________________________________________________
4. Место работы (учебы) и должность ________________________________
_________________________________________________________________________
(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)
5. Образование, ученая степень, звание _____________________________
6. Основание для проведения исследований ___________________________
_________________________________________________________________________
(направление организации или по личному заявлению)
7. Название темы, хронологические рамки ____________________________
8. Цель работы _____________________________________________________
9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________
10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________
11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________
12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________
Обязательство-соглашение.
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в
государственных и муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь
его выполнять.
Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в
анкете.
Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне
известной информации, использование и распространение которой ограничено
законодательством Российской Федерации.
"__" _______________ 20__ г. __________________________
(подпись)
Начальник архивного отдела
администрации района __________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _______________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.