Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к Порядку
определения объема и предоставления
субсидии из бюджета Жердевского района
на оказание содействия спортивным
клубам, осуществляющим деятельность на
территории Жердевского района
в сфере физической культуры и спорта

                                          В комиссию по отбору

                                          спортивных клубов, претендующих

                                          на предоставление субсидии

                                 Заявка

         на участие в конкурсном отборе ______________________,

           претендующих на предоставление субсидии из бюджета

                   Жердевского района в 201__ году

1. Ознакомившись с Порядком определения объема и предоставления  субсидии

из бюджета Жердевского района (далее - Порядок),

_________________________________________________________________________

                          (наименование претендента)

сообщает о  согласии  участвовать  в  отборе  на  условиях,  определенных

Порядком, и направляет настоящую заявку.

2. Просим предоставить субсидию в размере _______________________________

(__________________________) рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители: физические лица (количество), юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Ф.И.О. руководителя организации
11.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
12.	Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК Юридический адрес банка
13.	Основные направления деятельности (не более 3-х)
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): - физических лиц - юридических лиц
15.	Количество штатных единиц
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

3. В случае принятия решения  о  предоставлении субсидии  берем  на  себя

обязательство выполнять  условия  предоставления  субсидии,  определенные

Порядком, соглашением о предоставлении субсидии и настоящей заявкой.

4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

осуществляем   в   соответствии   с   учредительными   документами   виды

деятельности, в сфере физической культуры и спорта;

не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства.

5. Настоящим   гарантируем   достоверность   сведений,  представленных  в

заявке, и прилагаемых к ней документов и подтверждаем право  организатора

отбора запрашивать у нас и в  уполномоченных органах  власти  информацию,

уточняющую предоставленные в них сведения.

Приложение: (документы согласно пункту 4.1. Порядка)

Дата подачи: "___" __________ 201__ г.

Руководитель

получателя субсидии __________________ __________________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

получателя субсидии __________________ __________________________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.