Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 26 марта 2014 г. N 340 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Порядку

выдачи, переоформления разрешения и

выдачи дубликата разрешения на

осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси
(с изменениями от 26 марта 2014 г.)

                                                                                   Форма

                                                        Начальнику управления транспорта

                                                        Тамбовской области В.В. Чарыкову

                        Заявление о выдаче дубликата разрешения

   Прошу  выдать  дубликат  разрешения  на  осуществление  деятельности   по   перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на территории Тамбовской области в связи с утратой.

________________________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________

 (сокращенное наименование юридического лица)

________________________________________________________________________________________

 (фирменное наименование юридического лица)

________________________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

________________________________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________________________

 серия, номер, кем, когда выдан)

   ОГРН _______________________________________ от _______________________

   Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр серия _____ N________

место нахождения регистрирующего органа ________________________________________________

ИНН __________________________ КПП _____________________________.

   Свидетельство о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту

нахождения на территории Российской Федерации серия ______ N __________ место нахождения

регистрирующего органа _________________________________________________________________

Телефон: _____________________                          Факс: _______________________

E-mail: _____________________________

Примечание:

   1. С требованиями, установленными статьей 9 Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ

"О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (в редакции

от 23.04.2012), ознакомлен и обязуюсь выполнять.

   2. Подтверждаю, что являюсь действующим индивидуальным предпринимателем  (юридическим

лицом) и имею право заниматься  видом  экономической  деятельности  60.22  "Деятельность

такси".

   3. Данным заявлением даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,  а  также

размещение представленных  сведений  в  Реестре  выданных  разрешений  на  осуществление

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси  на  территории  Тамбовской

области.

   4. Данным   заявлением  подтверждаю  подлинность   и   достоверность   представленных

документов.

   Подпись заявителя (его представителя) ________________/________________/

                     М.П.                      подпись      расшифровка