Приложение N 12. Наградной лист для представления к награждению нагрудным знаком администрации Тамбовской области "За безупречную гражданскую службу"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 июля 2010 г. N 804 настоящее постановление дополнено приложением 12

Приложение N 12

(утв. постановлением

администрации Тамбовской области

от 21 сентября 2006 г. N 1061)

                           Наградной лист

для представления к награждению нагрудным знаком администрации Тамбовской

             области "За безупречную гражданскую службу"

                     ____________________________________________________

                     (структурное подразделение администрации области,

                     ____________________________________________________

                     исполнительный орган государственной власти области,

                     ____________________________________________________

                     иной государственный орган области)

                     нагрудный знак администрации

                     Тамбовской области "За безупречную

                     гражданскую службу"_________________________________

                     ____________________________________________________

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                  (точное наименование структурного

_________________________________________________________________________

       подразделения администрации области, исполнительного органа

_________________________________________________________________________

 государственной власти области, иного государственного органа области)

     3. Пол ________________ 4. Дата рождения ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

     5. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                       заведения, год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

                                                (при наличии)

_________________________________________________________________________

     7. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Общий стаж работы _______________________________________________

       Стаж государственной гражданской службы области ____