Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                              Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                  образования

                                      ___________________________________

                                      фамилия, имя, отчество гражданина

                                                 (при наличии)

                                      от ________________________________

                                        (Ф.И.О., дата рождения полностью)

                                      место жительства: _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      адрес места фактического проживания

                                      место регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                             адрес места жительства,

                                          подтвержденный регистрацией

                                      Документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       наименование, серия, номер, когда

                                                  и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу     разрешить     раздельное     проживание    с    моим  (ей)

несовершеннолетним (ей) подопечным (ой)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

в     отношении     которого      мною     установлено     попечительство

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

(в   соответствии  с  п. 2 статьи 36   Гражданского  кодекса   Российской

Федерации),  так как  он  достиг  (ла)  возраста  16  лет  и  в  связи  с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаются документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "___" __________ 20____ года

Подпись заявителя ________________________