Приложение N 2. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий на создание и (или) обеспечение деятельности Центра молодежного инновационного творчества

Приложение N 2
к Положению
об отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства для предоставления субсидий
на создание и (или) обеспечение деятельности
Центра молодежного инновационного творчества

                                                  Форма

Дата, исходящий номер                                В комиссию по отбору

                                              субъектов малого и среднего

                                   предпринимательства для предоставления

                                 субсидий на создание и (или) обеспечение

                                          деятельности Центра молодежного

                                                инновационного творчества

                               Заявка

   на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства

 для предоставления субсидий на создание и (или) обеспечение деятельности

           Центра молодежного инновационного творчества

     1. Ознакомившись с Положением об отборе  субъектов малого и среднего

предпринимательства  для  предоставления  субсидий  на  создание  и (или)

обеспечение  деятельности  Центра  молодежного  инновационного творчества

(далее - Положение), __________________(далее - Претендент)

     (наименование Претендента)

     сообщает  о намерении участвовать в отборе на условиях, определенных

Положением, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим  предоставить   субсидию  на  создание и (или) обеспечение

деятельности       Центра    молодежного    инновационного    творчества,

предусмотренных    представленным    проектом,    в    размере  _________

(_____________) рублей.

1. Информация о Претенденте:
1.1. полное наименование Претендента:
1.2. местонахождение:
1.3. почтовый адрес:
1.4. телефон/факс:
1.5. основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.6. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.7. ИНН/КПП:
1.8. расчётный счёт N:
1.9. полное наименование банка:
1.10. корреспондентский счёт N:
1.11. БИК:
1.12. средняя численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. средняя численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. выручка от реализации работ, услуг за предыдущий год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.:
1.15. выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учета налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года),тыс. руб.:
1.16. среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.17. среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
2. Информация о проекте:
2.1. краткое описание (сущность) проекта: цель, этапы:
2.2. срок реализации:
2.3. срок окупаемости:
2.4. предполагаемое количество посетителей ЦМИТ в год из числа учащихся вузов, количество посетителей из числа профильных молодых специалистов, количество посетителей из числа школьников в период реализации проекта (по состоянию на 31 декабря отчетного года), чел.
2.5. предполагаемое количество субъектов малого и среднего предпринимательства, получивших информационную и консультационную поддержку в ЦМИТ в период реализации проекта, в том числе на безвозмездной основе (по состоянию на 31 декабря отчетного года), ед.
2.6. предполагаемая средняя численность работников в период реализации проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.7. предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость в период реализации проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
2.8. предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация

     3. В  случае  принятия     решения  о  предоставлении  субсидии,  на

реализацию  мероприятий,  предусмотренных  представленным проектом, берем

на    себя   обязательство  выполнять  условия  предоставления  субсидии,

определенные Положением, договором о субсидии и настоящей заявкой.

     4. Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

     является субъектом малого и среднего предпринимательства;

     не  имеет  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов, сборов,

страховых  взносов  и  других  обязательных платежей перед бюджетами всех

уровней;

     в  отношении  него в течение двух лет, предшествующих дате обращения

за   получением  субсидии,  не  применялись  процедуры  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,  конкурсное  производство  либо  санкции в виде аннулирования

или приостановления действия лицензии;

     не    является   профессиональным  участником  рынка  ценных  бумаг,

ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской Федерации;

     не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не входит в одну группу лиц с Претендентами на участие в Отборе.

     5. Настоящим   гарантирую  достоверность  представленных  в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  сведений  и подтверждаю право управления

образования  и  науки  области  запрашивать  у  меня  и  в уполномоченных

органах власти информацию, уточняющую представленные в них сведения.

     Приложение: документы согласно п. 5.1 Положения.

     От Претендента:_____________________________________________________

                             (наименование Претендента)

     Генеральный директор

     ______________________ (_________________________)

       (подпись, печать)              (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер

     ______________________ (_________________________)

          (подпись)                   (Ф.И.О.)