Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных услуг
населению на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                                          Главе города Мичуринска

                             _____________________________________

                             _____________________________________

                              (Ф.И. О. физического лица, почтовый

                                        адрес. телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         на получение информации о порядке предоставления

                жилищно-коммунальных услуг населению

     Прошу   предоставить   информацию о  порядке  предоставления

жилищно-коммунальных услуг населению на

_________________________________________________________________

   (квартира, комната, комната в квартире, жилой дом, нежилое

_________________________________________________________________

                       помещение, иной объект)

расположенное по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Цель предоставления информации:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (Заключение договора с обслуживающей организацией, заключение

    договора социального найма, выкуп объекта, либо иная цель

                   предоставления информации)

Настоящим заявлением даю согласие на обработку персональных данных

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"_______" ____________ 20__г. __________________ Подпись заявителя