Приложение. Заявление о проведении массового мероприятия

Приложение
к Регламенту
взаимоотношений органов администрации
города Уварово Тамбовской области, физических,
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при подготовке и проведении массовых мероприятий
на территории городского округа - города Уварово
Тамбовской области

                          В администрацию города Уварово Тамбовской области

                          _________________________________________________

                            (ф.и.о. либо наименование юридического лица)

                          адрес: __________________________________________

                                 (место проживания либо юридический адрес)

                          _________________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _________________________________________________

                             (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                          Документ, удостоверяющий создание

                          юридического лица: ______________________________

                          _________________________________________________

                              (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                          Руководитель: ___________________________________

                          Контактный телефон: _____________________________

                          E-mail: _________________________________________

                          Факс: ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о проведении массового мероприятия

___________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. или наименование организации - организатора массового мероприятия)

уведомляет Вас о том, что намерен(ы) провести

___________________________________________________________________________

                        (наименование мероприятия)

"___" _____________ года с __________ часов до __________ часов

по адресу: ________________________________________________________________

с количеством участников ___________ человек.

Вид массового мероприятия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственные за проведение мероприятия и соблюдение порядка ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., паспортные данные)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (адрес и контактный телефон)

Форма обеспечения на мероприятии:

- общественного порядка и безопасности граждан ____________________________

- оказания медицинской помощи _____________________________________________

- уборки территории _______________________________________________________

- пожарной безопасности (по необходимости) ________________________________

Применение   пиротехнических   изделий  (указать,   используются   или   не

используются) _____________________________________________________________

Использование звукоусиливающих технических средств  (указать,  используются

или не используются) ______________________________________________________

"______"______________ __________________

                            (подпись)

                        Заявление согласовано

Наименование организации (структурного подразделения), адрес, N телефона	Ф.И.О. руководителя, должность	Подпись и дата
МО МОВД России "Уваровский", пер. Первомайский, д. 15, тел. 4-11-71
Главное управление МЧС России по Тамбовской области, г. Тамбов, ул. Железнодорожная, 14, тел. 71-36-58