Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления образования и науки Тамбовской области от 19 мая 2015 г. N 1560 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя с
несовершеннолетним подопечным,
достигшим шестнадцати лет"
(с изменениями от 19 мая 2015 г.)

                                      Главе администрации

                                      ___________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                  образования

                                      от ________________________________

                                        (Ф.И.О., дата рождения полностью)

                                      место жительства:

                                      ___________________________________

                                      адрес места фактического проживания

                                      место регистрации

                                      ___________________________________

                                             адрес места жительства,

                                          подтвержденный регистрацией

                                      Документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                       наименование, серия, номер, когда

                                                  и кем выдан

                                      Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу     разрешить     раздельное      проживание    с      моим    (ей)

несовершеннолетним (ей) подопечным (ой)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

в         отношении         которого           мною           установлено

попечительство __________________________________________________________

            (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

(в   соответствии  с  п. 2 статьи 36   Гражданского  кодекса   Российской

Федерации),  так как  он  достиг  (ла)  возраста  16  лет  и  в  связи  с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Дата ______________                              Подпись ________________