Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Тамбовской области
от 7 июля 2010 г. N 804

Приложение N 12

                           Наградной лист

для представления к награждению нагрудным знаком администрации Тамбовской

             области "За безупречную гражданскую службу"

         (утв. постановлением администрации Тамбовской области

                   от 21 сентября 2006 г. N 1061)

                     ____________________________________________________

                     (структурное подразделение администрации области,

                     ____________________________________________________

                     исполнительный орган государственной власти области,

                     ____________________________________________________

                     иной государственный орган области)

                     нагрудный знак администрации

                     Тамбовской области "За безупречную

                     гражданскую службу"_________________________________

                     ____________________________________________________

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                  (точное наименование структурного

_________________________________________________________________________

       подразделения администрации области, исполнительного органа

_________________________________________________________________________

 государственной власти области, иного государственного органа области)

     3. Пол _______________ 4. Дата рождения ________________________

                                              (число, месяц, год)

     5. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                       заведения, год окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

                                                (при наличии)

_________________________________________________________________________

     7. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Общий стаж работы _______________________________________________

       Стаж государственной гражданской службы области __________________

       Стаж работы в коллективе _________________________________________

     9. Характеристика с указанием конкретных заслуг награждаемого ______

_________________________________________________________________________

 (указываются заслуги награждаемого в решении возложенных на него задач,

_________________________________________________________________________

    с учетом авторитета и деловой репутации, опыта государственной и

_________________________________________________________________________

   общественной деятельности, достигнутых показателей эффективности и

_________________________________________________________________________

        результативности профессиональной служебной деятельности)

Руководитель структурного подразделения

администрации области, исполнительного органа

государственной власти области, иного

государственного органа области

__________________________

        (подпись)

__________________________________

     (фамилия и инициалы)

       М.П.                                "_____" __________ 20____ г.".

Первый зам. главы администрации области

А.А.Сазонов