Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства или об отказе в предоставлении
такого разрешения"

                                               Председателю комиссии

                                           по подготовке проекта Правил

                                            землепользования и застройки

                                         городского округа - город Тамбов

                                         ________________________________

                                        Заявитель _______________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                         ________________________________

                                                паспортные данные;

                                         ________________________________

                                                 для юридических лиц:

                                         ________________________________

                                                      наименование,

                                         ________________________________

                                           организационно-правовая форма

                                         ________________________________

                                                ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                         ________________________________

                                               (почтовый индекс и

                                         ________________________________

                                                 адрес проживания,

                                         ________________________________

                                                    места нахождения),

                                        Тел. ____________________________

                                        e-mail __________________________

                              Заявление

Прошу предоставить разрешение на  условно  разрешенный  вид использования

земельного   участка  или   объекта   капитального   строительства (нужно

подчеркнуть)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь земельного участка __________________ кв м.

     1.2. Вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право на котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.5. Кадастровый номер _____________________________________________

     2. Сведения об объекте капитального строительства

     2.1. Кадастровый номер _____________________________________________

     3. Территориальная зона в соответствии с Правилами  землепользования

и застройки городского округа - город Тамбов ____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Условно разрешенный вид использования ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию  о  результате  предоставления  муниципальной   услуги   прошу

направить: почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать

в уполномоченной организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать способ получения)

Подпись заявителя ________________________