Приложение N 4. Заявка

Приложение N 4
к Положению
о проведении соревнования по
пожарно-прикладному спорту среди подразделений
добровольной пожарной охраны области

                            Заявка

на участие сборной команды ___________________________________________ по

пожарно-прикладному спорту _____________________________________________,

проводимых в г. ______________________________ "___" ____________ 2015 г.

Фамилия, имя, отчество (полностью без сокращений)	Дата рождения	Спортивный разряд	Пожарная эстафета	Боевое развертывание	Виза (подпись) и печать врача о допуске к соревнованиям

     Все  заявленные  участники  прошли  надлежащую  подготовку  и  могут

участвовать в соревнованиях по пожарно-прикладному спорту.

Руководитель организации   ________________ _____________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

Представитель команды      ________________ _____________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

Тренер                     ________________ _____________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

К соревнованиям допущено _____________ человек.

Врач _____________ __________________________

       (подпись)      (расшифровка подписи)

______________________________________________

* Подпись и печать врача проставляются напротив каждой фамилии.