Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение грантов и(или) единовременной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 6 февраля 2015 г. N 94 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора начинающих
фермеров на получение грантов и(или)
единовременной помощи
(с изменениями от 25 февраля 2014 г.,
6 февраля 2015 г.)

                               В конкурсную комиссию по отбору начинающих

                               фермеров  на  получение  грантов   и (или)

                               единовременной  помощи   и   проектов   по

                               строительству,     реконструкции       или

                               модернизации,   а    также    комплектации

                               семейных  животноводческих  ферм  на  базе

                               КФХ

                                 Заявка

    на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров на получение

                  грантов и(или) единовременной помощи

     1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИН __________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

     2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

     3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

     4. Гражданство    (гражданин   Российской   Федерации,   иностранный

гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

     5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

     6. Контактные номера телефонов _____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     8. До   регистрации  в  качестве   индивидуального   предпринимателя

заявитель осуществлял ведение  личного  подсобного  хозяйства   (отметить

да/нет) ___________________________________ (указать количество лет).

     9. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее

профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

     10. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

     11. Заявитель  не  осуществлял  предпринимательскую  деятельность  в

течение последних трех лет в качестве индивидуального  предпринимателя  и

(или) не являлся учредителем  (участником)  коммерческой  организации  за

исключением крестьянского (фермерского)  хозяйства,  главой  которого  он

является, до даты его регистрации, указанной в пункте 1 настоящей  заявки

(отметить да/нет) ____________________________.

     12. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и

среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание  и  развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  грантов  на  развитие  семейных

животноводческих ферм, выплат,  полученных  на  содействие  самозанятости

безработных  граждан,  средств  финансовой  поддержки  в  виде  субсидий,

полученных в соответствии  с  Федеральным  законом  от  24 июля   2007 г.

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства  в  Российской

Федерации" (отметить да/нет) ___________________________________ (указать

год получения поддержки).

     13. На момент подачи  заявки  на  расчетном  счету/счетах  заявителя

находятся денежные средства в сумме _____________________________________

рублей.

     14. На момент подачи заявки