Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из Реестра муниципального имущества города Тамбова

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 14 сентября 2017 г. N 5540 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление выписок из Реестра
муниципального имущества города Тамбова"
(с изменениями от 14 сентября 2017 г.)

                            Председателю комитета по управлению

                            муниципальным имуществом города

                            администрации города Тамбова

                            Тамбовской области

                            __________________________________

                            (Ф.И.О. председателя)

                            от _______________________________

                            __________________________________

                            __________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина (адрес) или наименование

                            юридического лица (место нахождения, почтовый

                            адрес), телефон, электронный адрес)

                         Заявление

            о предоставлении выписки из Реестра

          муниципального имущества города Тамбова

Прошу предоставить выписку из  Реестра  муниципального  имущества  города

Тамбов на ______________________________________________________________,

                                  (наименование объекта)

местоположение (адрес) объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:  (по  желанию  получателя  муниципальной  услуги

указывается  имеющаяся  у  него  информация   об   объекте,   позволяющая

конкретизировать запрос) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выписку прошу ___________________________________________________________

               (указать способ получения результата: направить по почте/

                          посредством электронной связи/ выдать на руки)

"___" ________ 20 __г.                           ________________________

                                                   (подпись получателя

                                                   муниципальной услуги)

                          Согласие

              на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                   (адрес проживания)

паспорт _________, выдан ________________________________________________

      (серия, номер)                       (когда, кем выдан)

даю   согласие   администрации   города   Тамбова   Тамбовской    области

(г. Тамбов,  ул. Коммунальная,   д. 6)    и    комитету   по   управлению

муниципальным имуществом города администрации города  Тамбова (г. Тамбов,

ул. Карла Маркса/Коммунальная,      д. 146/11)     в     соответствии   с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение)  способами, не

противоречащими  закону,   моих   персональных данных/персональных данных

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

        (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления    муниципальной услуги "Предоставление выписок из

Реестра муниципального имущества города Тамбова".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20__ г.             _____________________________________

                                             (Ф.И.О. и подпись лица

                                            (законного представителя)