Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
от 19 февраля 2015 г. N 1331

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
(малоимущих граждан, молодых семей,
участников ВОВ и иных категорий)" на
территории городского округа - город Тамбов

                               Главе администрации города Тамбова

                               __________________________________________

                               (фамилия, инициалы)

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя,

                               адрес места регистрации, места жительства,

                               N телефона)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Заявление

В  соответствии  со  статьей 51 Жилищного  кодекса  Российской  Федерации

прошу признать мою  семью,  состоящую из ________ человек,  нуждающейся в

жилом помещении, применительно к ________________________________________

________________________________________________________________________*

   (наименование федеральной, областной, городской целевой программы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений  для  постоянного

проживания на территории Российской Федерации ___________________________

_________________________________________________________________________

                           (не имеем, имеем)

О всех произведенных мною и членами моей семьи за предшествующие пять лет

сделках с объектами недвижимости сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20___ г.                    Подпись: ____________________

     * Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в  качестве  членов своей семьи не всех

граждан,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по месту его постоянного

жительства, он  обязан  представить  документы,  подтверждающие  правовые

основания проживания в этом помещении граждан, не указанных в заявлении."