Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 19 февраля 2015 г. N 1331

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
(малоимущих граждан, молодых семей,
участников ВОВ и иных категорий)" на
территории городского округа - город Тамбов

                               Главе администрации города Тамбова

                               __________________________________________

                               (фамилия, инициалы)

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя,

                               адрес места регистрации, места жительства,

                               ИНН, СНИЛС, N телефона)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                           Заявление

В  соответствии  со ст. 49 - 55 Жилищного  кодекса  Российской  Федерации

прошу Вас принять меня  на  учет  в  качестве  нуждающего(ей)ся  в  жилом

помещении как малоимущего с составом семьи _____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	ИНН	СНИЛС	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

     1. Сведения о доходах заявителя и членов  его  семьи  за  двенадцать

месяцев, предшествующих обращению:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы:
2.1.
2.2.
3.	Итого доход за отчетный период

     2. Сведения об имуществе, находящемся в  собственности  заявителя  и

членов его семьи и подлежащем налогообложению:

     2.1. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки:
2.	Жилые дома:
3.	Квартиры:
4.	Дачи:
5.	Гаражи:
6.	Иное недвижимое имущество:

     2.2. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Стоимость	Место регистрации
1.	Автомобили легковые:
2.	Автомобили грузовые:
3.	Мототранспортные средства:

В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений  для  постоянного

проживания на территории Российской Федерации ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (не имеем, имеем)

О всех произведенных мною и членами моей семьи за предшествующие пять лет

сделках с объектами недвижимости сообщаю следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20___ г.                   Подпись: _____________________

     * Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах,

зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства.

Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи  не  всех

граждан, зарегистрированных совместно с ним  по  месту  его   постоянного

жительства, он  обязан  представить  документы,  подтверждающие  правовые

основания проживания в этом помещении граждан, не указанных в заявлении."