Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 ноября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 26 октября 2017 г. N 6474

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении права
постоянного (бессрочного) пользования, права
пожизненного наследуемого владения на
земельные участки, находящиеся в муниципальной
собственности городского округа - город Тамбов или
государственная собственность на которые не разграничена"
(с изменениями от 10 декабря 2015 г., 26 октября 2017 г.)

                                  Главе города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  ____________________________________

                                  (фамилия, инициалы)

                                  ____________________________________

                                  ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, место жительства

                                  заявителя и реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность заявителя,

                                  адрес эл. почты (для гражданина),

                                  наименование, юридический адрес,

                                  ОГРН, КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                  электронной почты (для юридического лица)

                                  ___________________________________

                             Заявление

Прошу (просим) предоставить в ___________________________________________

                                       указать вид права

______________________________________________ земельный участок площадью

_______________________, с кадастровым номером _________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: основание предоставления земельного участка без проведения

      торгов из числа предусмотренных Земельным кодексом оснований;

 цель использования земельного участка; реквизиты решения об утверждении

   документа территориального планирования и (или) проекта планировки

    территории в случае, если земельный участок предоставляется для

   размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим

проектом; реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

     земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок

  образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

          (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" _____________ 20___ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________________________

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

        серия, номер                        когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова Тамбовской области (г. Тамбов,

ул. Коммунальная, 6) и комитету земельных   ресурсов  и  землепользования

администрации    города    Тамбова    Тамбовской   области    (г. Тамбов,

ул. К. Маркса/Коммунальная,           д. 146/11)      в      соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

                      Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

       родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

  (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

   сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

                      формы хронического заболевания и др.),

в   целях   предоставления   муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о

прекращении   права   постоянного   (бессрочного)   пользования,    права

пожизненного наследуемого владения на земельные  участки,  находящиеся  в

муниципальной   собственности   городского   округа - город  Тамбов   или

государственная собственность на которые не разграничена".

Согласие может быть отозвано мною  в  любое  время  на  основании   моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.                   ______________________________

                                                     (подпись лица

                                                (законного представителя)