Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 21 мая 2014 г. N 4009

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
физическим лицам, не являющимся
индивидуальными предпринимателями,
для целей, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности, для целей,
не связанных со строительством" на территории
городского округа - город Тамбов

                                     Главе администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия,  имя, отчество  заявителя,

                                     адрес   места   регистрации,   места

                                     жительства,    N  телефона,    адрес

                                     электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  в  собственность,  аренду (нужное  подчеркнуть)

земельный  участок,  расположенный  по  адресу: ________________________,

площадью ____________, с  кадастровым  номером _________________________,

_________________________________________________________________________

            (указывается цель предоставления земельного участка)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___" _________ 20___ г.   Подпись:____________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

        серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6

и комитету земельных ресурсов  и  землепользования  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими   закону,  моих  персональных  данных/персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                       Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

    родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

_________________________________________________________________________

    имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

_________________________________________________________________________

                    хронического заболевания и др.),

в целях предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление  земельных

участков     физическим    лицам,    не    являющимся     индивидуальными

предпринимателями,    для    целей,   не   связанных   с   осуществлением

предпринимательской    деятельности,   для   целей,    не  связанных   со

строительством" на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.            _____________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)