Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
от 21 мая 2014 г. N 4009

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Образование земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, либо государственная
собственность на которые не разграничена, на
территории городского округа - город Тамбов путем
раздела и объединения земельных участков"

                          Главе администрации города Тамбова

                          _______________________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                          _______________________________________________

                          (ф.и.о. заявителя, являющегося землевладельцем,

                          арендатором  земельного  участка,  адрес  места

                          регистрации,  места   жительства,   N телефона,

                          адрес электронной почты - для физического лица)

                          _______________________________________________

                          (наименование,  юридический  адрес,  КПП,  ИНН,

                          N телефона,  адрес   электронной  почты  -  для

                          юридического          лица,         являющегося

                          землепользователем,            землевладельцем,

                          арендатором земельного участка)

                          _______________________________________________

                                   Заявление

Прошу образовать земельный участок площадью _______________ с кадастровым

номером ____________, расположенный по адресу: __________________________

путем объединения земельных участков площадью _____________ с кадастровым

номером ________________ и площадью _______________ с кадастровым номером

_____________, расположенных по адресу: ________________________________,

находящихся в муниципальной собственности (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

      (государственная собственность на которые не разграничена),

_________________________________________________________________________

              на территории городского округа - город Тамбов

_________________________________________________________________________

(В случае, если в соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации

_________________________________________________________________________

      образование земельных участков должно осуществляться с учетом

_________________________________________________________________________

      документации по планировки территории или иного предусмотренного

_________________________________________________________________________

       федеральным законом документа в заявлении указываются реквизиты

_________________________________________________________________________

                                таких документов.)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___" _________ 20___ г.   Подпись:____________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

        серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6

и комитету земельных ресурсов  и  землепользования  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими   закону,  моих  персональных  данных/персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                       Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

    родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

_________________________________________________________________________

    имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

_________________________________________________________________________

                    хронического заболевания и др.),

в   целях  предоставления  муниципальной  услуги  "Образование  земельных

участков, находящихся в муниципальной собственности, либо государственная

собственность на которые не разграничена, на территории городского округа

- город Тамбов путем раздела и объединения земельных участков".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.            _____________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)