Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
от 2 декабря 2014 г. N 10410

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельных участков для строительства в
границах застроенной территории, в
отношении которой принято решение о
развитии, или об отказе в принятии такого
решения" на территории городского округа - город Тамбов

                                  Главе администрации города Тамбова

                                  _______________________________________

                                  Заявитель _____________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                                   форма

                                  _______________________________________

                                           ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                  _______________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес проживания,

                                  _______________________________________

                                             места нахождения),

                                  Тел.

                                  _______________________________________

                                  e-mail

                                  _______________________________________

                                 Заявление

Прошу принять постановление  администрации  города  Тамбова о  подготовке

документации   по   планировке  территории,  включающей  в  себя   проект

планировки   (части)  территории  и   проект  межевания  (части)  (нужное

подчеркнуть) территории, в границах _____________________________________

                                           (описание местоположения)

_________________________________________________________________________

на основании заключенного с администрацией города Тамбова договора аренды

земельного участка ______________________________________________________

                                     (номер, дата)

для его комплексного освоения в целях  жилищного  строительства  за  счет

собственных средств.

Дата _____________                    Подпись заявителя _________________

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

           серия, номер                      когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных" на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону,  моих  персональных  данных/ персональных  данных

________________________________________________, законным представителем

                 Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления на  территории  городского  округа - город  Тамбов

муниципальной услуги  "Принятие  решения  о  подготовке  документации  по

планировке  территории  для  лиц,  с  которыми  заключен  договор  аренды

земельного участка  для  его  комплексного  освоения  в  целях  жилищного

строительства либо договор о развитии застроенной территории".

Согласие может быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.          _______________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)"