Приложение. Заявка на участие в V открытом городском конкурс имени В.К. Мержанова

Приложение
к Положению
о проведении V открытого городского
конкурса имени В.К. Мержанова

                                    Заявка

        на участие в V открытом городском конкурс имени В.К. Мержанова

     1. Ф.И. участника __________________________________________________

     2. Номинация, возрастная группа ____________________________________

     3. Адрес, тел. _____________________________________________________

     4. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     5. Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)  (свидетельство  о

рождении) _______________________________________________________________

     6. Страховое свидетельство _________________________________________

     7. Учреждение   дополнительного  образования,  в  котором  обучается

участник ________________________________________________________________

     8. Ф.И.О. преподавателя ____________________________________________

     9. Ф.И.О. концертмейстера __________________________________________

     10. Репертуар ______________________________________________________

     11. Регламент выступления __________________________________________

Подпись руководителя учреждения _________________________________________

Дата "_____" _____________ 20__ года

             М.П.