Приложение N 1. Карта учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 1
к Положению
о городском банке данных
"Система выявления и учета
несовершеннолетних и семей, находящихся
в социально опасном положении"

                                  Карта

                 учета несовершеннолетнего, находящегося в

                         социально опасном положении

     1. Фамилия ______________ Имя ____________ Отчество ________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность, серия, N, кем выдан)

     4. Адрес фактический: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован _________________________________________________________

     5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) _________________

_________________________________________________________________________

     6. Место работы (где, кем) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Данные о родителях  или  лицах  их  заменяющих  (Ф.И.О., паспорт,

место работы, учебы):

мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

законный представитель __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Описание   социально   опасной   ситуации,   в  которой находится

несовершеннолетний: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дата    и     предполагаемые     причины    самовольного    ухода

несовершеннолетнего из семьи (в случае совершения самовольных уходов): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются причины со слов членов семьи)

     10. Причина    для    постановки   на  учет  несовершеннолетнего   в

муниципальный банк данных: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Выявлен ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать субъект системы профилактики муниципального образования)

Заполнил карту __________________________________________________________

                       (ФИО, должность, дата заполнения)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения, необходимые для муниципального банка данных)

Решение рабочей группы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

С решением  ознакомлен(а). С целью  предоставления  социальной  помощи  и

поддержки, проведения индивидуальной профилактической работы и содействия

выходу семьи из социально опасной  ситуации  даю  согласие  на  обработку

персональных данных (сбора, систематизации и уточнения) в соответствии  с

требованиями   статьи 9 Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"*.

"___" ____________ 20__ г.       __________________ _____________________

                                 (подпись родителя, (расшифровка подписи)

                                  законного представителя)

* Согласие на обработку персональных данных включает в себя:

     1) Я, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего гражданина,

        серия паспорта, номер, кем и когда выдан; адрес)

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. представителя субъекта персональных данных, серия паспорта,

       номер, кем и когда выдан; адрес, реквизиты доверенности или

     иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя)

     3) наименование структуры, получающей согласие субъекта персональных

данных __________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4) цель  обработки  персональных  данных:  своевременное выявление и

учет, оказание социальной помощи  и  поддержки, проведение индивидуальной

профилактической работы и  содействие  по  выходу  несовершеннолетнего  и

семьи из социально опасной ситуации;

     5) перечень персональных данных,   на   обработку   которых   дается

согласие   субъекта  персональных  данных:  ФИО,  дата  рождения,   место

проживания и регистрации, пол, контактный телефон, реквизиты  документов,

удостоверяющих личность,  место  работы  (учебы),  социальная  (льготная)

категория семьи, имущественное положение;

     6) наименование организации, осуществляющей  обработку  персональных

данных: комитет по охране  здоровья   населения   и социальному  развитию

администрации города Тамбова;

     7) перечень действий с персональными данными, на совершение  которых

дается   согласие,   общее  описание  используемых  оператором   способов

обработки  персональных   данных:   сбор,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновления, изменения)   обработка,   использование,

распространение (в том числе передача).

Обработка персональных данных несовершеннолетнего и семьи  осуществляется

посредством внесения их в электронную базу  данных,  включения  в списки,

реестры, отчетные формы. Оператор имеет право на обмен  (прием,  передачу

персональных данных несовершеннолетнего и семьи с другими организациями с

использованием электронных носителей или по каналам защищенной связи).

Оператор имеет право на  включение  персональных данных в муниципальный и

областной банки данных "Система выявления и  учета  несовершеннолетних  и

семей, находящихся в социально опасном положении";

     8) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не  установлено  федеральным

законом:  согласие  на  обработку персональных данных действует в течение

периода  нахождения  несовершеннолетнего,  членов  семьи,  в  которой  он

воспитывается, на учете в муниципальном банке данных "Система выявления и

учета  несовершеннолетних  и  семей,  находящихся  в  социально   опасном

положении". В случае    неправомерного    использования   предоставленных

персональных данных согласие отзывается по письменному заявлению субъекта

персональных данных  не  позднее  2-х  месяцев  до  прекращения  действия

согласия на обработку персональных данных.

_______________                ________________ _________________________

   (дата)                         (подпись)        (расшифровка подписи)