Приложение N 1. Заявление о проведении аттестации

Приложение N 1
к Положению
о порядке аттестации лиц, претендующих
на замещение вакантных должностей
руководителей, а также руководителей
муниципальных учреждений, подведомственных
комитету культуры администрации города Тамбова

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   (наименование аттестационной комиссии)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                          (должность, место работы)

                                 Заявление

     1. Прошу провести аттестацию для  установления  соответствия  уровня

моей квалификации требованиям квалификационных характеристик по должности

_________________________________________________________________________

     2. Сообщаю о себе следующие сведения:

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (когда и какое образовательное учреждение окончил(а),

  квалификация и специальность по диплому, ученая степень, ученое звание)

Общий трудовой стаж _____________________________________________________

Стаж руководящей работы _______ лет

Наличие наград __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (название ведомственной или государственной награды, год награждения)

Сведения о повышении квалификации _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (название курсов, место прохождения, дата окончания)

Приложение*:

     * - дополнительные     документально   зафиксированные   результаты,

подтверждающие   профессиональную   компетентность  и эффективность труда

С  Положением   о  порядке  аттестации  лиц,  претендующих  на  замещение

вакантных должностей руководителей, а также  руководителей  муниципальных

учреждений,   подведомственных  комитету  культуры  администрации  города

Тамбова, ознакомлен (а).

_______________________                        __________________________

     подпись                                      расшифровка подписи

"___" _________ 20 __ г.

________________________

      Телефон

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я,_________________________________________________,

_____._____.________ года рождения, паспорт серии _______ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

___________ г., адрес регистрации _______________________________________

__________________________________________, адрес фактического проживания

________________________________________________________________________,

настоящим   даю   согласие   комиссии   по   проведению   аттестации лиц,

претендующих на замещение вакантных  должностей  руководителей,  а  также

руководителей   муниципальных   учреждений,   подведомственных   комитету

культуры администрации города  Тамбова, на  обработку  моих  персональных

данных, а именно:

фамилии,   имени,   отчества,   даты,   месяца   и  года рождения, адреса

регистрации   и   фактического  проживания,  паспортных  данных,  номеров

телефонов, сведений об образовании, о трудовом и педагогическом стаже,  о

месте   работы,   о  занимаемой  должности,  об  уровне  квалификации,  о

награждениях.

Целью обработки является обеспечение защиты  прав  и  свобод  человека  и

гражданина, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной  жизни,

личную и семейную тайну.

Обработка моих персональных данных включает в себя  совершение  действий,

предусмотренных   пунктом 3 статьи 3  Федерального   закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в том  числе  размещение  информации  в

сети Интернет на официальном сайте комитета культуры администрации города

Тамбова.

Обработка персональных данных может быть как  автоматизированная,  так  и

без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие дано без ограничения срока его действия.

Отзыв  настоящего   согласия  осуществляется  путем  предоставления  мною

письменного заявления оператору обработки моих персональных данных.

_____________ ________________

подпись расшифровка подписи

" ___" _________ 20 ____ г.