Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
от 2 апреля 2015 г. N 2646

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное согласование или
отказ в предварительном согласовании
предоставления земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности городского округа -
город Тамбов или государственная
собственность на который не
разграничена" на территории
городского округа - город Тамбов

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       А.Ф. Боброву

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, место

                                         жительства заявителя, реквизиты

                                       документа, удостоверяющего личность

                                          заявителя (для гражданина)

                                       __________________________________

                                       (наименование, юридический адрес,

                                       ОГРН, КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                               электронной почты

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу  (просим)   предварительно  согласовать  предоставление  земельного

участка _________________________________________________________________

                       (указать вид права)

площадью ___________, с кадастровым номером (кадастровым номерами) ______

________________________________________________________________________,

   (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению, или из

   которых в соответствии с проектом межевания территории предусмотрено

  образование испрашиваемого земельного участка в случае, если сведения

  о таких земельных участках внесены в государственный кадастровый учет)

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: основания предоставления земельного участка без проведения

торгов из числа, предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации

 оснований; цель использования земельного участка, реквизиты решения об

  утверждении документов территориального планирования и (или) проекта

  планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется

  для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим

 проектом; реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории,

     если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено

  указанным проектом; реквизиты решения об изъятии земельного участка для

  государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок

        предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

                   государственных или муниципальных нужд)

Ответ прошу _____________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата подачи "____" _______________ 20____ г.

Подпись: _________________________

                                  Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

         серия, номер                        когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание,   блокирование,   уничтожение)   способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

                    Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

      имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                    хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование

или  отказ  в  предварительном  согласовании  предоставления   земельного

участка, находящегося в  муниципальной  собственности  городского  округа

- город   Тамбов   или   государственная  собственность  на  который   не

разграничена" на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано мною  в  любое  время  на  основании   моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.               _________________________________"

                                  (подпись лица (законного представителя)