Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о присвоении адресов
объектам адресации, изменении, аннулировании
адресов или об отказе в принятии такого решения"

Главе администрации города Тамбова
Заявитель
	Полное наименование,
организационно-правовая форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)
(почтовый индекс и адрес проживания
(места нахождения),
Тел.
e-mail

                                  Заявление

Прошу присвоить, изменить, аннулировать адрес объекта(у) адресации ______

_________________________________________________________________________

       (указать адрес участка или его кадастровый номер)

на основании ____________________________________________________________

     (указать документ, подтверждающий местоположение земельного участка)

Информацию   о  результате  предоставления  муниципальной  услуги   прошу

направить _______________________________________________________________

       (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ____________                       Подпись заявителя _______________

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

           серия, номер                      когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных" на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону,  моих  персональных  данных/ персональных  данных

________________________________________________, законным представителем

                 Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о присвоении

адресов объектам адресации, изменении, аннулировании адресов или об отказе

в принятии такого решения".

Согласие может быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.          _______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)