Приложение 4. Согласие иных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных, если для предоставления муниципальной услуги необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем

Приложение 4

к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности и на которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                Согласие

   иных лиц или их законных представителей на обработку персональных

    данных, если для предоставления муниципальной услуги необходимо

          представление документов и информации об ином лице,

                           не являющемся заявителем

Ф.И.О. субъекта персональных данных _____________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

в  целях  муниципальной  услуги   "Предоставление   земельных   участков,

находящихся  в  государственной  или  муниципальной  собственности  и  на

которых   расположены   здания,   строения,   сооружения"   даю  согласие

администрации   города   Уварово   (Тамбовская    область,    г. Уварово,

ул. Шоссейная, 4) и отделу  муниципальных  доходов  администрации  города

Уварово (Тамбовская область, г. Уварово, ул. Шоссейная, 4)  на  обработку

моих персональных данных, необходимых  для  предоставления  муниципальной

услуги " Предоставление земельных участков, находящихся в государственной

или   муниципальной   собственности  и  на  которых  расположены  здания,

строения, сооружения ", то есть на совершение  действий,  предусмотренных

п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006

N 152-ФЗ, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

а также иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в

рамках предоставления муниципальной услуги.

Настоящее  согласие  действует  на  время  предоставления   муниципальной

услуги.

"___"_________ 20__ г. __________________________________________________

                            (подпись субъекта персональных данных)