Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства или об отказе в
предоставлении такого разрешения"

                              Председателю комиссии

                              по подготовке проекта Правил

                              землепользования и застройки

                              городского округа - город Тамбов

                              Заявитель _________________________________

                                         (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              ___________________________________________

                              паспортные данные; для юридических лиц:

                              ___________________________________________

                              наименование, организационно-правовая форма

                              ___________________________________________

                              ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                              ___________________________________________

                              (почтовый индекс и адрес проживания,

                              ___________________________________________

                              места нахождения),

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить разрешение на   отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции объектов (нужное подчеркнуть)

капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

в части:

     1. Предельные (минимальные  и (или) максимальные)  размеры земельных

участков, в том числе их площадь ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Минимальные   отступы   от  границ  земельных  участков  в  целях

определения мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений,  за

пределами которых запрещено строительство зданий, строений, сооружений __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Предельное   количество  этажей  или  предельная  высота  зданий,

строений, сооружений ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Максимальный процент застройки  в  границах  земельного  участка,

определяемый как отношение суммарной площади земельного участка,  которая

может быть застроена, ко всей площади земельного участка ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Иные показатели _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о земельном участке:

     6.1. Площадь земельного участка ____________ кв. м.

     6.2. Вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     6.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право на котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     6.5. Кадастровый номер _____________________________________________

     7. Сведения об объекте капитального строительства

Кадастровый номер _______________________________________________________

Размер    указанного    земельного    участка    меньше     установленных

градостроительным  регламентом  минимальных  размеров  земельных участков

либо конфигурация, инженерно-геологические или  иные (нужное подчеркнуть)

характеристики указанного земельного участка неблагоприятны для застройки

что подтверждается ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию   о  результате   предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить: почтовым отправлением или электронной почтой, результат выдать

в уполномоченной организации (указать способ направления)

                                               __________________________

                                                    Подпись заявителя