Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Подготовка и
выдача паспорта цветового решения
фасадов зданий и сооружений"

Главе администрации города Тамбова

__________________________________

Заявитель ________________________

(для физических лиц: Ф.И.О.,

__________________________________

паспортные данные;

для юридических лиц:

__________________________________

наименование,

__________________________________

организационно-правовая форма

__________________________________

ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

__________________________________

(почтовый индекс и адрес проживания,

__________________________________

места нахождения),

Тел. _____________________________

e-mail ___________________________

                                 Заявление

Прошу выдать паспорт цветового решения фасада здания (сооружения) по ____

_________________________________________________________________________

                       (описание местоположения)

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ___________________         Подпись заявителя ______________________

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ___________________, выдан ______________________________________

         серия, номер                              когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

            Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

        родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

   (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

   сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

                   формы хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Подготовка и выдача паспорта

цветового решения фасадов зданий и сооружений".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее  согласие  действует  на  время  предоставления   муниципальной

услуги.

"___" _________ 20___ г.                  _______________________________

                                                   (подпись лица

                                              (законного представителя))