Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предварительное согласование или отказ
в предварительном согласовании предоставления земельного
участка, находящегося в муниципальной собственности
городского округа - город Тамбов или государственная
собственность на который не разграничена"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, место

                                         жительства заявителя, реквизиты

                                            документа, удостоверяющего

                                                личность заявителя

                                                 (для гражданина)

                                       __________________________________

                                        (наименование, юридический адрес.

                                            ОГРН, КПП, ИНН, N телефона,

                                             адрес электронной почты

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предварительно согласовать предоставление  земельного

участка _________________________________________________________________

                                 (указать вид права)

_______________________________________________ площадью _______________,

с кадастровым номером (кадастровым номерами) ____________________________

_________________________________________________________________________

(в случае, если границы земельного участка   подлежат уточнению,   или из

которых в соответствии с проектом    межевания территории   предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка в случае,   если сведения о

таких земельных участках внесены в государственный кадастровый учет)

Сообщаю (ем), что _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются: основания предоставления земельного участка без  проведения

торгов из числа, предусмотренных  Земельным кодексом Российской Федерации

оснований; вид права, на котором заявитель  желает  приобрести  земельный

участок; цель использования  земельного   участка,   реквизиты решения об

утверждении документов  территориального  планирования  и  (или)  проекта

планировки территории в случае, если  земельный  участок  предоставляется

для размещения объектов,    предусмотренных этим  документом и (или) этим

проектом; реквизиты решения об утверждении проекта межевания  территории,

если образование  испрашиваемого    земельного    участка   предусмотрено

указанным проектом;  реквизиты решения об изъятии земельного  участка для

государственных или муниципальных  нужд в случае,  если земельный участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

или муниципальных нужд)

_________________________________________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата подачи "___" ______________ 20__ г.

Подпись: ________________

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                          адрес проживания

паспорт _________________, выдан ________________________________________

          серия, номер                          когда, кем

     даю     согласие    администрации    города    Тамбова   (г. Тамбов,

ул. Коммунальная,6)  и  комитету  архитектуры,  развития  и реконструкции

администрации    города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная,

146/11)  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                            Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании ________________,

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имени, отчества, даты  рождения,   адреса   места   жительства,

родственных  отношений,  документа,  удостоверяющего  личность  (паспорт,

свидетельство о рождении), гражданстве,  сведений о доходах,  сведений об

имуществе,    находящемся  в  собственности,    о  наличии тяжелой  формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления  на  территории  городского  округа - город Тамбов

муниципальной   услуги    "Предварительное    согласование  или  отказ  в

предварительном     согласовании    предоставления   земельного  участка,

находящегося  в  муниципальной  собственности  городского  округа - город

Тамбов или государственная собственность на который не разграничена".

     Согласие может быть отозвано мною в любое время  на  основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует на время  предоставления  муниципальной

услуги.

"__" ____________ 20__ г.      __________________________________________

                                (подпись лица (законного представителя)