Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения об утверждении схемы
расположения земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории в целях
его(их) образования путем раздела"

                                      Главе администрации города Тамбова

                                      А.Ф. Боброву

                                      Заявитель _________________________

                                      ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, место

                                         жительства заявителя, реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                           заявителя (для гражданина)

                                      ___________________________________

                                        (наименование, юридический адрес

                                        ОГРН, КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                               электронной почты

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) утвердить схему расположения земельного(ых) участка(ов) __

_______________________________________________________________ площадью,

с кадастровым номером (кадастровым номерами) ____________________________

_________________________________________________________________________

       (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению,

        или из которых в соответствии с проектом межевания территории

   предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка в случае,

    если сведения о таких земельных участках внесены в государственный

                          кадастровый учет)

Ответ прошу _____________________________________________________________

          (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ____________________                  Подпись ______________________

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________________________,

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт ____________________, выдан _____________________________________

          серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в  том  числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

              Ф.И.О.

которого я являюсь на основании _________________________________________

________________________________________________________________________,

         (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

    родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

     имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                     хронического заболевания и др.),

в   целях  предоставления  муниципальной  услуги  "Принятие  решения   об

утверждении схемы расположения земельного участка или земельных  участков

в целях его(их)  образования  путем  раздела"  на  территории  городского

округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" ______________ 20__ г.     _______________________________________"

                                  (подпись лица (законного представителя)