Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Согласование проектов границ земельных участков"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                             паспортные данные,

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       для юридических лиц: наименование,

                                         организационно-правовая форма

                                              ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес проживания

                                                (места нахождения),

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу согласовать границы земельного участка общей площадью _______ кв м,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Цель использования земельного участка ___________________________________

Информацию   о  результате  предоставления  муниципальной   услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата __________________              Подпись заявителя __________________

                                  СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________________________,

         Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт __________________________, выдан _______________________________

            серия, номер                             когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение   (в  том   числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону, моих   персональных  данных / персональных данных

________________________________________________________________________,

                      Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

  родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

     имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                  хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Согласование проектов границ

земельного участка".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"__" ____________ 20__ г.       _________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)