Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения об утверждении схемы
расположения земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории в целях
перераспределения земель и (или) земельных
участков, находящихся в муниципальной собственности,
земельных участков, находящихся в частной собственности"

                                      Главе администрации города Тамбова

                                      Заявитель ________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                      паспортные данные; для юридических

                                      лиц: наименование, организационно-

                                      правовая форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                     (почтовый индекс и адрес проживания,

                                              места нахождения),

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим)       перераспределить     земельный(ые)      участок(ки),

находящийся(щиеся) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты правоустанавливающего или правоудостоверяющего документа)

с кадастровым номером (кадастровыми номерами) ___________________________

_________________________________________________________________________

расположенного (ых) по __________________________________________________

_________________________________________________________________________

и земель и (или)  земельных   участков,   находящихся   в   муниципальной

собственности с кадастровым номером (кадастровыми номерами) _____________

_________________________________________________________________________

расположенного (ых) по __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес земельного(ых) участка(ов)

Информацию   о  результатах  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой,

                        на официальный сайт и т.д.)

Дата ________________                 Подпись ___________________________

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                                адрес проживания

паспорт _______________________, выдан __________________________________

           серия, номер                          когда, кем

даю согласие  администрации города Тамбова (г. Тамбов, Коммунальная, 6) и

комитету  архитектуры,  развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   использование,  распространение (в том числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)   способами, не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

                    Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

      родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

  (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

        сведений об имуществе, находящемся в собственности и др.),

в целях предоставления  на  территории  городского  округа - город Тамбов

муниципальной услуги "Принятие решения об утверждении схемы  расположения

земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

в целях перераспределения земель и (или) земельных участков,  находящихся

в муниципальной собственности, и  земельных   участков,   находящихся   в

частной собственности".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20__ г.    ______________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)