Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о постановке на учёт
граждан, имеющих право на получение
бесплатно в собственность земельного участка
для индивидуального жилищного строительства,
или об отказе в принятии такого решения"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                       Заявитель(и)

                                       __________________________________

                                          (Ф.И.О., паспортные данные)

                                              (адрес регистрации,

                                        адрес фактического проживания)

                                       Телефон __________________________

                                       e-mail ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на учёт в качестве имеющего право на получение бесплатно  в

собственность    земельного   участка   для   индивидуального   жилищного

строительства на территории города Тамбова на основании _________________

_________________________________________________________________________

  (указать документы, подтверждающие принадлежность к одной из категорий:

     удостоверение участника Великой Отечественной войны, удостоверение

   гражданина, на которого законодательством распространены социальные

  гарантии и льготы участников Великой Отечественной войны; удостоверение

     ветерана боевых действий; удостоверение гражданина, подвергшегося

      воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

    удостоверение участника, переселившегося в город Тамбов в рамках

     региональной программы Тамбовской области по оказанию содействия

     добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом;

    свидетельства о рождении (усыновлении, удочерении) детей или паспорта

    детей возрасте до 18 лет, номер и дату правового акта органа местного

 самоуправлен. Тамбовской области о принятии гражданина на учёт в качестве

                    нуждающегося в жилых помещениях)

Подтверждаю, что ранее земельный  участок  бесплатно  в  собственное  для

ведения   личного   подсобного   хозяйства,    индивидуального    жилищно

строительства, садоводства или огородничества  на  территории  Тамбовской

области мне не предоставлялся.

Ответ прошу _____________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата __________                  Подпись заявителя ______________________

                                  СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                         адрес проживания

паспорт _____________________, выдан ____________________________________

           серия, номер                       когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,   распространение   (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение)  способами, не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

                 Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

       родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

  (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

   сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

               формы хронического заболевания и др.),

в целях  предоставления  на  территории  городского округа - город Тамбов

муниципальной услуги "Принятие решения  о  постановке  на  учёт  граждан,

имеющих право на получение бесплатно  в  собственность земельного участка

для индивидуального жилищного строительства, или  об  отказе  в  принятии

такого решения"

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20__ г.             _____________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)