Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения об утверждении или об
отклонении документации по планировке территории
в границах городского округа - город Тамбов"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       А.Ф.Боброву

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, место

                                         жительства заявителя, реквизиты

                                            документа, удостоверяющего

                                             личность заявителя (для

                                                   гражданина)

                                        _________________________________

                                        (наименование, юридический адрес,

                                           ОГРН, КПП, ИНН, N телефона,

                                             адрес электронной почты

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) утвердить документацию  по  планировке  территории  в

границах ________________________________________________________________

                        (описание местоположения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

              (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и

                      электронной почтой, на официальный сайт)

     Перечень прилагаемых  документов   указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

         Дата                                       Подпись

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                          адрес проживания

паспорт _________________, выдан ________________________________________

          серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная,6)

и комитету архитектуры,   развития и реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К.Маркса/Коммунальная, 146/11) в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   на

обработку  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение (в   том   числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение) способами,  не

противоречащими закону,   моих персональных данных /персональных   данных

________________________________________________, законным представителем

                    Ф.И.О.

которого я являюсь на основании _________________________________________

                                  (документ, подтверждающий полномочия

                                       законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

 родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

 свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

  об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                   хронического заболевания и др.),

в целях предоставления  муниципальной   услуги   "Принятие   решения   об

утверждении или об отклонении  документации  по  планировке территории  в

границах городского округа - город Тамбов".

     Согласие может быть отозвано мною в любое время  на  основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует на время предоставления   муниципальной

услуги.

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)