Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 31 октября 2013 г. N 9115 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Оказание дополнительной меры

социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове

в виде предоставления банных услуг"

(с изменениями от 12 марта 2012 г.,
31 октября 2013 г.)

                                      Главе администрации города Тамбова

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспортные данные _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                заявление.

     Прошу  предоставить моей семье дополнительную меру социальной помощи

в виде банных услуг в связи с тем, что

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись Дата

     Заявление принял: ________________________

     Документы проверил: ______________________

     линия отреза

     Расписка о приеме документов

     Дата принятия заявления ____________________________________________

     Документы приняты специалистом______________________________________

     Ф.И.О. исполнителя, принявшего документы)

     Телефон    для   справок:   уполномоченного   органа   -   72 40 26,

подведомственного  учреждения  -  72 28 51,  приемные  дни:  понедельник,

четверг с 8.30 - 17.30, перерыв с 12.30 - 13.30.

     Согласие  иных  лиц,  не  являющихся  заявителем,  или  их  законных

представителей на обработку персональных данных указанных  лиц,