Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Принятие решения о присвоении адресов объектам адресации, изменении, аннулировании адресов или об отказе в принятии такого решения"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ" муниципальной услуги
"Принятие решения о присвоении адресов объектам
адресации, изменении, аннулировании адресов
или об отказе в принятии такого решения"

                                                  Главе города Мичуринска

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (наименование заявителя, (фамилия, имя,

                             ____________________________________________

                              отчество - для граждан, полное наименование

                             ____________________________________________

                                   организации - для юридических лиц),его

                             ____________________________________________

                             почтовый индекс, адрес и контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление муниципальной услуги "Принятие решения о присвоении

   адресов объектам адресации, изменении, аннулировании адресов или об

                   отказе в принятии такого решения"

     Прошу  присвоить N ___ зданию  (или  сооружению),  расположенному по

адресу: ___________________________ (уточнить) почтовый адрес зданию (или

сооружению), расположенному по адресу: __________________________________

     принадлежащему  мне  на  основании  правоустанавливающих  документов

_________________________________________________________________________

                    (перечень прилагаемых документов)

Даю согласие на обработку персональных данных

_______________                                        __________________

      Дата                                                   подпись