Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки молодым специалистам
из числа педагогических работников,
осуществляющих профессиональную
деятельность в муниципальных
общеобразовательных организациях
города Тамбова"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                       _________________________________,

                                                    полностью)

                                       зарегистрированной(ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде

частичной   компенсации   расходов   за   пользование  жилым  помещением,

занимаемым по договору коммерческого найма.

Подпись ______________                           Дата ___________________

Заявление принял: ______________________

Документы проверил _____________________

Прошу информацию о предоставлении муниципальной услуги или отказе в ее

предоставлении направить:

по почте

электронной почте

с помощью мобильной связи

Согласие  иных  лиц,  не   являющихся   заявителем,   или   их   законных

представителей на обработку  персональных  данных  указанных лиц, а также

полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или  их  законных

представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или

организацию  в  случае,  если  для  предоставления  муниципальной  услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем, при обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  согласие:

данные о доходах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

                                  Расписка

        в получении документов для предоставления муниципальной услуги

       "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки молодым

        специалистам из числа педагогических работников, осуществляющих

       профессиональную деятельность в муниципальных общеобразовательных

                     организациях города Тамбова"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от:

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. представителя

________________________________________________________________________,

действующего по доверенности от ___________________ N __________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись) принявшего документы)

Документы сдал(а)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя) (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________