Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 26 ноября 2015 г. N 757-ф в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выплата пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные и
муниципальные должности, должности
государственной службы и муниципальной
службы Тамбовской области"
(с изменениями от 26 ноября 2015 г.)

                                   Главе администрации Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                          (наименование должности заявителя на день уволь

                                   ______________________________________

                            нения (расторжения трудовых отношений),

                                   ______________________________________

                       наименование органа из которого уволился заявитель)

                             СНИЛС: _____________________________________

                             Домашний адрес:_____ _______________________

                             ___________________________________________,

                             контактный телефон: _______________________.

                                    Заявление

В соответствии с Законом области  от  25.07.2009  N 558-З "О  пенсиях  за

выслугу лет лиц, замещающих  государственные  должности  и  муниципальные

должности, государственных и муниципальных служащих  Тамбовской  области"

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет по должности __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

замещаемой в ___________________________________________________________.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

(номер счета и наименование кредитной  организации  или  номер  почтового

отделения)

К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. ________________________________________________________________.

При   замещении   мною   государственной  должности  федеральной  службы,

федеральной государственной гражданской службы, государственной должности,

должности государственной  гражданской  службы,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы, либо при  иных  изменениях,  влияющих  на

выплату пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом

в письменной форме в управление социальной   защиты и семейной   политики

Тамбовской  области.

" _____ " _______________ _____ г. ___________________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано в управлении социального  развития  Тамбовской

области " _____ " ________________ ______ г. N _________.