Приложение 1. Заявление о согласовании проектов границ земельных участков

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Уварово Тамбовской области от 4 февраля 2015 г. N 214 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании проектов границ земельных участков"
(с изменениями от 4 февраля 2015 г.)

(форма заявления)

                                                     Главе города Уварово

_________________________________________________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

     (Сведения о заявителе юридическом (наименование) или физическом лице

                                                    (ФИО, дата рождения))

_________________________________________________________________________

(ИНН, КПП, ОГРН, или паспортные данные:  серия и  номер паспорта,  кем  и

                                                             когда выдан)

_________________________________________________________________________

                                  номер телефона, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

                 (Сведения о представителе заявителя: ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные: серия и номер паспорта, кем и когда выдан,

                                                          номер телефона)

_________________________________________________________________________

            (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать проект границ земельного участка площадью __ кв м.,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для

_________________________________________________________________________

                (указывается цель использования участка)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

администрацией   города  Уварово  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги.

     Настоящим    подтверждаю,  что  сведения,  включенные  в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  предоставляемому  мною  лицу,  а также

внесенные  мною  ниже, достоверны. Перечень прилагаемых документов указан

в  расписке,  являющейся  обязательной  к  данному  заявлению.  Документы

(копии  документов),  приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Итоговый    документ    прошу    направить   почтовым  отправлением,

электронной почтой или передать лично в руки. (нужное подчеркнуть)

Дата подачи: "___" _________ 20___ г.       Подпись: ____________________