Приложение 5. Наградной лист для представления к присвоению наград города Кирсанова

Приложение 5
Утверждено решениемКирсановского городского Совета
народных депутатов
Тамбовской области
от 23 мая 2013 г. N 242

                          Наградной лист

    для представления к присвоению наград города Кирсанова

                                                         место для

                                                        фотографии

                                                          3 х 4 см

   1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Должность, профессия, звание и место работы, службы (указать точное

наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   3. Число, месяц, год и место рождения ________________________________

_________________________________________________________________________

   4. Какими орденами и медалями награжден (а), дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   6. Домашний адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. Общий стаж работы _________________________________________________

   Стаж работы в данной должности _______________________________________

   8. Краткая характеристика  и  заслуги,  за  которые  представляется  к

присвоению награды города Кирсанова _____________________________________

_________________________________________________________________________

   Представляется к присвоению награды города Кирсанова

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель предприятия,

учреждения, организации                   _______________________________

                                                      (подпись)

"____"___________________