Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 30 декабря 2013 г. N 11355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача, продление срока
действия разрешения на строительство,
реконструкцию, внесение изменений
в разрешение на строительство
объекта капитального строительства" на
территории городского округа -
город Тамбов"
(с изменениями от 9 октября, 30 декабря 2013 г.)

                                                Главе администрации

                                                     города Тамбова

                            Заявитель______________________________

                                       (для физических лиц: Ф.И.О.,

                            _______________________________________

                            паспортные данные, для юридических лиц:

                            _______________________________________

                        наименование, организационно-правовая форма

                            _______________________________________

                                     ОГРН/ИНН/КПП)(почтовый

                                    индекс и адрес проживания

                            _______________________________________

                                      (места нахождения),

                            Тел.___________________________________

                            e-mail_________________________________

                               Заявление

          о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию

                  объекта капитального строительства

Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) __________

                                               (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу:____________________________________

Право на пользование землей закреплено ____________________________

                                         (наименование документа)

____________________________ от "____"______________ г. N _________

Градостроительный план земельного участка утвержден _______________

                                           (наименование документа)

___________________________от "____"____________20___ г. N ________

Проектная документация на строительство объекта разработана _______

___________________________________________________________________

(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

___________________________________________________________________

                 ФИО руководителя, номер телефона)

___________________________________________________________________

Положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено за

N ________ от "___"_____________ г

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом _____

                                               (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

  (наименование организации, юридический и почтовый адреса, ФИО

                 руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "____"_________20____ г. N __________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в  настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в  Администрацию города  Тамбова.

Приложение: _______________________________________________________

                (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Разрешение  на строительство,  реконструкцию  объекта  капитального

строительства  либо  отказ в его  выдаче  прошу  направить почтовым

отправлением,  электронной   почтой   или  передать  лично  в  руки

(нужное подчеркнуть).

Дата                      Подпись заявителя