Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Продажа земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности Староюрьевского
района Тамбовской области, на которых
расположены здания, сооружения,
без проведения торгов"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

                               Главе администрации Староюрьевского района

                               Тамбовской области _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.   заявителя  -  физического  лица,

                               наименование заявителя - юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (место  жительства заявителя - физического

                               лица,     местонахождение     заявителя  -

                               юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты    документа,   удостоверяющего

                               личность   заявителя  -  физического лица)

                               ИНН ____________ ОГРН (ОГРНИП) ___________

                               тел._______ факс_____ адрес эл. почты_____

                            Заявление

 о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной

                собственности, без проведения торгов

Прошу продать земельный участок адрес (местоположение): _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадь _____________ кв м., кадастровый номер _________________________,

вид разрешенного использования _________________________________________.

Основание   предоставления   земельного   участка без проведения  торгов:

пп. 6 п. 2 ст. 39.3.

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  подтверждаю  свое

согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  администрацией  Староюрьевского района

муниципальной    услуги.    Настоящее    согласие    действует  на  время

предоставления услуги.

     Перечень   прилагаемых  документов  указан  в  расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель     ___________________________________________________________

"_____" ____________________ 2015 г.