Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе среди крестьянских (фермерских) хозяйств, участвующих в развитии семейных животноводческих ферм

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 6 февраля 2015 г. N 94 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора проектов по
строительству, реконструкции или модернизации,
а также комплектации семейных животноводческих
ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств
(с изменениями от 25 февраля 2014 г.,
6 февраля 2015 г.)

                               В конкурсную комиссию по отбору начинающих

                               фермеров  на  получение  грантов   и (или)

                               единовременной  помощи   и   проектов   по

                               строительству,     реконструкции       или

                               модернизации,   а    также    комплектации

                               семейных  животноводческих  ферм  на  базе

                               КФХ

                                     Заявка

      на участие в конкурсном отборе среди крестьянских (фермерских)

      хозяйств, участвующих в развитии семейных животноводческих ферм

     1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

ОГРНИН __________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Основной код по ОКВЭД ___________________________________________________

     2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

     3. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

     4. Гражданство   (гражданин   Российской    Федерации,   иностранный

гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

     5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

     6. Контактные номера телефонов _____________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     8. Количество совместно проживающих членов семьи, включая  заявителя

_____.

     9. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства,  включая

заявителя _____.

     10. Заявитель не являлся   учредителем   (участником)   коммерческой

организации, за исключением крестьянского (фермерского) хозяйства, главой

которого он является (отметить да/нет) ____________________________.

     11. Средняя численность   работников   заявителя  за  предшествующий

календарный год.

     12. Численность работников заявителя на момент подачи заявки ____.

     13. Среднемесячная заработная   плата  в  крестьянском  (фермерском)

хозяйстве на момент подачи заявки ________ рублей.

     14. Образование  заявителя   (общее,   начальное   профессиональное,

среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

     15. Хозяйство, главой  которого  является  заявитель,  соответствует

критериям для микропредприятия, установленным законодательством

Российской Федерации (отметить да/нет) __________.

     16. Заявитель ранее являлся  получателем   грантов  на  создание   и

развитие крестьянского (фермерского)   хозяйства,   грантов  на  развитие

семейных животноводческих ферм (отметить да/нет) _______.

     17. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную  стоимость или балансовая   стоимость   активов   (остаточная

стоимость  основных   средств  и  нематериальных  активов)  заявителя  за

предшествующий календарный  год не превышает   60 млн. рублей   (отметить

да/нет) ________.

     18. Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции  с

момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _______________

рублей.

     19. На момент подачи заявки  на  расчетном   счету/счетах  заявителя

находятся денежные средства в сумме _______________ рублей.

     20. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов   его

крестьянского (фермерского)  хозяйства  находится  недвижимое  имущество,

используемое  в  сельскохозяйственном   производстве,   общей  стоимостью

_____________ рублей.

     21. На момент подачи заявки в собственности  заявителя и членов  его

крестьянского фермерского)  хозяйства   находится   движимое   имущество,

используемое в сельскохозяйственном   производстве,    общей   стоимостью

____________ рублей.

     22. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его

крестьянского (фермерского) хозяйства находится  земельный   участок   из

земель сельскохозяйственного назначения площадью _______________ гектаров

пашни, _________ гектаров иных угодий.

     23. На момент подачи заявки в долгосрочной аренде (сроком  не  менее

5 лет) у заявителя и членов его крестьянского   (фермерского)   хозяйства

находится земельный участок из земель сельскохозяйственного    назначения

площадью __________ гектаров пашни, __________ гектаров иных угодий.

     24. Фактическое    местонахождение     крестьянского   (фермерского)

хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владение) ___________________________________________________

     25. Необходимая сумма гранта на развитие семейной   животноводческой

фермы ________ рублей.

     Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны

и соответствуют представленным документам. Подтверждаю свое согласие   на

передачу и обработку  моих  персональных   данных   в   соответствии    с

законодательством Российской Федерации.

     Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми  нормативными

актами   (включая   приказы),   регулирующими   правоотношения  в   сфере

предоставления грантов.

______________________________

______________________________               "___" ________________20  г.

  (Ф.И.О., подпись заявителя)                   (дата представления)