Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 23 апреля 2014 г. N 3149 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

специализированного жилищного фонда" на

территории городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 9 января, 23 апреля 2014 г.)

                                   Согласие

                         на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

        Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания

паспорт __________________, выдан _______________________________________

          серия, номер                     когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение) способами,  не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                              Ф.И.О.

законным представителем, которого я являюсь на основании ________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

              (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

_________________________________________________________________________

     адреса места жительства, родственных отношений, документа,

_________________________________________________________________________

          удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении),

_________________________________________________________________________

   гражданстве, сведений о доходах, сведений об имуществе, находящемся в

_________________________________________________________________________

  собственности, о наличии тяжелой формы хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет  граждан  в

качестве нуждающихся в  жилых  помещениях  специализированного  жилищного

фонда" на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ____________________________________________

                                               (срок)

"____" _________________ 20__ г. ________________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)