Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 19 ноября 2015 г. N 8543 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о присвоении адресов
объектам адресации, изменении, аннулировании
адресов или об отказе в принятии такого решения"
(с изменениями от 16 сентября, 19 ноября 2015 г.)

	Главе города Тамбова
	Заявитель
		(для физических лиц: Ф.И.О.,
	паспортные данные, для юридических лиц:
	наименование, организационно-правовая форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)
	(почтовый индекс и адрес проживания
	(места нахождения),
	Тел.
	e-mail

                                  Заявление

Прошу изменить адрес объекта адресации __________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать адрес участка и его кадастровый номер)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать документ, подтверждающий местоположение земельного участка)

Информацию  о  результате  предоставления   муниципальной   услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ___________________            Подпись заявителя ___________________

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ___________________________, выдан ______________________________

            серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   распространение (в том числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)   способами, не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________________________________,

                               Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

        родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

   (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

  сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

           формы хронического заболевания и др.),

в целях   предоставления   муниципальной   услуги "Принятие   решения   о

присвоении адресов объектам адресации, изменении,  аннулировании  адресов

или об отказе в принятии такого решения".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20__ г.            ______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)