Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ивановской области и Департамента здравоохранения Ивановской области от 12 декабря 2014 г. N 167/281 "О внедрении системы индивидуального информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной медицинской помощи"
- Приложение. Порядок информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования
- Приложение. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования
Приложение. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования
Приложение
к Порядку
информирования застрахованных лиц
о стоимости оказанной медицинской помощи
в рамках программ обязательного медицинского страхования
СПРАВКА
О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
_____________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)
от __.___.20___ г.
(Ф.И.О.) ___________________________________
в период с ___.___.20___ г. по ___.___.20___ г.
оказаны медицинские услуги:
|
наименование медицинской услуги |
стоимость (руб.) |
|
|
|
|
|
|
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.